【情報】介護保険関係様式 最終更新日：2025年11月17日 印刷 資格取得・異動・喪失届被保険者の方の住所の異動（住所変更、転入、転出等）や死亡等があった際は、本様式にて届出をしてください。 介護保険資格取得・異動・喪失届（ワード：51キロバイト） 各種申請書等 要介護認定・要支援認定申請書（※両面コピーで使用してください）（ワード：41.7キロバイト） 要介護認定・要支援認定区分変更申請書（※両面コピーで使用してください）（ワード：75.5キロバイト） 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：17.3キロバイト） 介護保険被保険者証等再交付申請書（ワード：16.8キロバイト） ※郵送請求の場合は返信用封筒を同封してください。 介護保険送付先変更届（ワード：17.4キロバイト） 介護保険情報開示申請書兼決定通知書（ワード：22.3キロバイト） ※情報開示申請書の登録番号には介護支援専門員の登録番号を記入してください。福祉用具購入費関係 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（ワード：21.8キロバイト） 住宅改修費関係 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（ワード：22.7キロバイト） 住宅改修の承諾書（ワード：15.3キロバイト） 介護保険住宅改修完了届（ワード：16.1キロバイト） 介護保険負担限度額認定関係 負担限度額認定証（令和7年度版）（エクセル：41.8キロバイト） 負担限度額認定証（令和6年度版）（エクセル：41.4キロバイト） 申請時の注意事項（ワード：64キロバイト） 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付 【様式】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について(依頼)（ワード：38キロバイト） 福祉用具貸与関係 重複貸与理由書（ワード：15.3キロバイト） 受領委任払関係様式 受領委任払取扱事業者登録届出書（ファイル：79キロバイト） ※受領委任払いをされる場合は、年度ごとに届け出が必要となります。 介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払い同意書（ワード：19.6キロバイト） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認申請書（受領委任払用）（ワード：20.1キロバイト） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）（ワード：20.1キロバイト） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入事前承認申請書（受領委任払用）（ワード：20.3キロバイト） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）（ワード：20.2キロバイト）