様式第１号（第３条関係）

南阿蘇村介護保険福祉用具購入費（住宅改修費）受領委任払取扱事業者登録届出書

　　　　　年　　月　　日
南阿蘇村長　様

届出者　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度における受領委任払取扱事業者の登録について、南阿蘇村介護保険住宅改修費等受領委任払制度実施要綱第３条の規定により、次のとおり届け出ます。また、登録に当たっては次の事項を遵守することを誓約いたします。

１　介護保険法に規定する福祉用具購入費（住宅改修費）の支給について法令を遵守いたします。
２　南阿蘇村が必要と認める場合は現地調査に立ち会い、必要な説明及び書類の提出等に協力いたします。
３　介護保険福祉用具購入費（住宅改修費）受領委任払いに際し、次の事項を行った場合は、受領委任払いの利用をできなくなることについて異議は申しません。
・虚偽の申請を行った場合　
・不適切な福祉用具販売、住宅改修を行った場合
・福祉用具販売、住宅改修に際し、対象者に不誠実な対応をとった場合
事業者所在地	〒	
事業者名称・代表者氏名		
介護保険事業者番号		
登録を受けようとするサービスの種類		特定（介護予防）福祉用具販売	
		居宅介護（介護予防）住宅改修	
連絡先等		
営業形態	法人　・　個人	
事業開始日	年　　　月　　　日