変更届出書の添付書類一覧
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変更事項 |
添付書類 |
| 1 |
事業所の名称 |
・付表
・新しい運営規程（変更箇所の明示） |
| 2 |
事業所の所在地 |
・付表
・事業所の平面図
・事業所の外観及び内部のカラー写真
・賃借契約等の写し（賃貸物件の場合）
・新しい運営規程（変更箇所を明示） |
| 3 |
届出者の名称 |
・現在事項全部証明書 |
| 4 |
届出者の主たる事務所の所在地 |
・現在事項全部証明書 |
| 5 |
代表者（開設者）の氏名及び住所 |
・現在事項全部証明書
・誓約書 |
| 6 |
事業所の建物の構造,専用区画等 |
・付表
・事業所の平面図（変更部分を図示）
・事業所の外観及び内部のカラー写真（変更部分が分かるもの）
・新しい運営規程（変更箇所の明示。運営規程に関係ない場合は提出不要） |
| 7 |
事業所の管理者の氏名及び住所 |
・付表
・従業員全員の勤務形態一覧
・資格証等の写し（資格が必要な場合のみ）
・雇用関係を証する書類（辞令等）
・経歴書（居宅介護支援事業所・認知症対応型共同生活介護事業所のみ） |
| 8 |
サービス提供責任者の氏名及び住所 |
・付表
・従業員全員の勤務形態一覧
・資格証等の写し
・雇用関係を証する書類（辞令等）
・経歴書
・従業員一覧表（追加・変更があった者のみで可） |
| 9 |
運営規程 |
・付表（付表の記載事項に係る変更がある場合のみ）
・新しい運営規程（変更箇所の明示） |
| 10 |
協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 |
・付表
・医療機関の概要がわかる書類
・医療機関との契約書の写し |
| 11 |
併設施設の状況等 |
・併設施設の平面図（変更部分を図示）
・併設施設の外観及び内部のカラー写真（変更部分を図示） |
| 12 |
事業所の種別 |
・付表 |
| 13 |
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
（居宅介護支援事業所・認知症対応型共同生活介護事業所のみ） |
・付表
・従業員の勤務形態一覧
・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
・介護支援専門員証又は登録証と新番号通知
・雇用関係を証する書類（辞令等） |
| 14 |
その他の事項（上記以外の人員配置の変更） |
・付表
・変更前・後の従業員の氏名がわかる書類（変更届出書に記載してある場合は不要）
・従業員全員の勤務形態一覧
・資格証等の写し（資格が必要な場合のみ）
・雇用関係を証する書類（辞令等）
・従業員一覧表（変更があった者のみ）
・新しい運営規程（変更がある場合のみ。変更箇所を明示する） |
※資格証等の写しには,裏面又は余白に本人の署名捺印をする。
※資格証と現在の苗字が異なる場合は,旧姓がわかる戸籍等の写しを添付する。
※雇用関係を証明する書類は,常勤・非常勤の別なく,届出対象者全員分を提出する。
※現在事項全部証明書は,履歴事項全部証明書でも可。