【情報】介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定について 最終更新日：2024年2月2日 印刷 指定申請様式 申請書提出書類一覧（訪問型）（エクセル：12.3キロバイト） 申請書提出書類一覧（通所型）（エクセル：12.6キロバイト） 様式1 指定申請書（エクセル：26.1キロバイト） 付表1 記載事項（訪問型）（エクセル：47.5キロバイト） 付表2 記載事項（通所型）（エクセル：52キロバイト） 様式2-1 管理者経歴書（エクセル：32キロバイト） 様式2-2 サービス提供責任者（訪問事業責任者）経歴書（エクセル：32キロバイト） 様式3 体制等に関する届出書（エクセル：40キロバイト） 様式4-1 体制状況一覧表（訪問型）（エクセル：30.5キロバイト） 様式4-2 体制状況一覧表（通所型）（エクセル：30.5キロバイト） ◎参考様式 参考様式1 平面図（エクセル：29.5キロバイト） 参考様式2 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：28キロバイト） 参考様式3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：34.5キロバイト） 参考資料4 介護保険法第115条の45の5第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（ワード：37キロバイト） ◎その他（変更、休止等） 様式5 変更届出書（ワード：38キロバイト） 様式6 廃止・休止・再開届出書（ワード：15.7キロバイト） 手続き方法（1）提出期限 新規指定の場合・・・事業開始予定月の前々月末日まで 指定更新の場合・・・指定有効期限の30日前まで（2）提出先 南阿蘇村 健康推進課 高齢者支援課係（3）提出方法 窓口持参又は郵送利用申請様式 基本チェックリスト（エクセル：21.5キロバイト） 総合事業利用申請書（ワード：20.5キロバイト） 介護予防サービス計画作成・依頼届出書（ワード：24.5キロバイト）