○南阿蘇村指定地域密着型サービス事業者等指導監査要綱
平成23年9月26日
告示第63号
(目的)
第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条の規定に基づき、地域密着型サービス等(地域密着型サービス(これに相当するサービスを含む。)及び地域密着型介護予防サービス(これに相当するサービスを含む。)をいう。以下同じ。)を担当する者若しくは担当する者であった者(以下「地域密着型サービス実施者等」という。)に対して行う保険給付に係る文書の提出など及びそれに基づく措置として、地域密着型サービス等を行った者又はこれを使用する者に対して行う介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導並びに法第78条の7、第78条の9、第78条の10、第115条の17、第115条の18及び第115条の19の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業者又は当該指定に係る事業所の従業者、指定地域密着型サービス事業者であった者又は当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)及び指定地域密着型介護予防サービス事業者又は当該指定に係る事業所の従業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者又は当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付等対象サービスの内容並びに介護報酬の請求に関して行う監査について基本的な事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(指導及び監査の所管課)
第2条 地域密着型サービス事業者及び地域密着型介護予防サービス事業者等の指導及び監査については、健康推進課が所管する。
(指導方針)
第3条 指導は、利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭において、指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の支援を基本とし、地域密着型サービス実施者等、指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者、地域密着型介護予防サービス実施者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者(以下「サービス事業者等」という。)に対し、指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成18年厚生労働省令第34号)、指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第36号)、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第126号)、指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第128号)等に定める介護給付等対象サービスの取扱い並びに介護報酬の請求等に関する事項について、その内容を周知徹底させることを目的とする。
(指導計画)
第4条 指導は、各年度に作成する指導計画(様式第1号)に基づき実施する。指導計画は、サービス種別ごとに、次の事項について作成する。
(1) 当該年度の指導方針
(2) 指導対象となるサービス事業者等
(3) 重点指導項目、その他指導の実施に関し必要な事項
(指導の実施形態)
第5条 指導の実施形態は、集団指導及び実地指導とする。
(1) 集団指導 指導の対象となるサービス事業者等を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習会等の方法により行う。
(2) 実地指導 指導の対象となるサービス事業者等の事業所において、次の形態により行う。
ア 一般指導 南阿蘇村が単独で行う。
イ 合同指導 厚生労働省及び熊本県及び南阿蘇村が合同で行う。
(指導体制)
第6条 指導は、原則2人以上の職員により行うものとし、うち1人以上は係長(主査)級以上の職にある者とする。
(指導対象の選定)
第7条 指導は南阿蘇村が指定した全てのサービス事業者等を対象とし、指導形態に応じて、次の基準により対象の選定を行う。
(1) 集団指導 南阿蘇村が指定した全てのサービス事業者等を対象として行う。
(2) 実地指導
ア 一般指導
(ア) 毎年度、国の示す指導重点事項に基づき選定したサービス事業者等
(イ) 県、他市町村(保険者)、熊本県国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)及び住民等からの情報提供により、一般指導が必要と認められるサービス事業者等
(ウ) その他、特に一般指導が必要と認められるサービス事業者等
イ 合同指導
(ア) 一般指導の対象としたサービス事業者等のうち合同指導が必要と認められるサービス事業者等
(指導方法)
第8条 指導方法は、指導計画(様式第1号)に基づき次のとおり実施するものとする。
(1) 集団指導
ア 指導通知あらかじめ集団指導の対象事業、日時、場所、指導内容等を、様式第2号により対象となるサービス事業者等に通知するものとする。
イ 指導方法集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行う。
(2) 実地指導
ア 指導通知 次に掲げる事項を、様式第3号により対象となるサービス事業者等に通知する。
(ア) 根拠規定及び目的
(イ) 指導対象事業所
(ウ) 日時及び場所
(エ) 指導担当職員
(オ) 出席者
(カ) 準備すべき書類等
イ 指導方法 実地指導は、関係書類等を基に関係者から説明を求め面談方式で行う。
(指導後の措置等)
第9条 指導後の措置等については、次のとおり実施するものとする。
(1) 指導担当職員は、実地指導終了後、サービス事業者等の代表者、管理者及び関係職員の出席を求め、指導結果の講評及び必要な指示を行うものとする。
(2) 実地指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤による調整(以下「過誤調整」という。)を要すると認められた事項については、様式第4号及び同別紙1により改善指摘の通知を行うものとする。なお、過誤調整に伴って、介護給付等を受けた要介護者及び要支援者(以下「要介護者等」という。)の支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、要介護者等に返還するようサービス事業者等に対して指導するものとする。
(3) 前項の改善指摘事項については、様式第4号及び同別紙2により期限を付して改善報告書の提出を求めるほか、必要がある場合は、職員を派遣してその状況を確認する等の措置を行うものとする。
(監査への変更)
第10条 実地指導中に以下に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。
(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合
(2) 報酬請求に誤りが確認され、その内容が、著しく不正な請求と認められる場合
(3) 正当な理由がなく、実地指導を拒否した場合
(監査目的)
第11条 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について、第15条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを目的とする。
(監査体制)
第12条 監査は、原則として職員2人以上をもって行うものとし、うち1人以上は係長(主査)級以上にあるものとする。
(監査対象の選定)
第13条 監査は、次に示す情報を踏まえて、指定基準違反等の確認の必要があると認めるサービス事業者等に対して行うものとする。
(1) 県、他市町村、国保連及び住民等からの情報
(2) 実地指導において確認した指定基準違反等
(3) 介護サービスの情報の公表に関して、法第115条の35第4項に該当する報告の拒否等の情報
(4) その他特に指定基準違反等の確認の必要があると認められる情報
(監査方法)
第14条 サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は関係者に対して質問し、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。
(監査後の措置)
第15条 監査終了後、(1)(3)に定める措置を行うものとする。ただし、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、実地指導に準じて改善指摘の通知を行うものとする。
(1) 行政上の措置
ア 勧告
(ア) 監査の結果、指定基準違反等の事実が確認された場合は、法第78条の9又は第115条の18の規定に基づき、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により改善勧告を行うことができる。
(イ) 改善勧告については、当該サービス事業者等に対し、期限を付して改善報告書の提出を求めるほか、必要がある場合は、職員を派遣してその状況を確認する等の措置を行うものとする。
(ウ) 改善勧告を行った場合に、他の市町村に関係がある場合は、関係のある保険者等に情報の提供を行うことができるものとする。
(エ) 勧告を受けたサービス事業者等が、期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。
イ 命令
(ア) サービス事業者等が、正当な理由がなくて改善勧告に係る措置をとらなかった場合は、法第78条の9又は第115条の18の規定に基づき、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書によりその勧告に係る措置をとるように改善命令を行うことができる。
(イ) 改善命令については、当該サービス事業者等に対し、期限を付して改善報告書の提出を求めるほか、必要がある場合は、職員を派遣してその状況を確認する等の措置を行うものとする。
(ウ) 改善命令を行った場合は、その旨を公示すると共に他の市町村に関係がある場合は、関係のある保険者等に情報の提供を行うことができるものとする。
(エ) 改善命令を行うに当たっては、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項第2号に規定する弁明の機会を付与するものとする。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、この規定は適用しない。
ウ 指定の取消し、指定の全部又はその一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)
(ア) 監査の結果、第78条の10各号又は、第115条の19各号に該当する指定基準違反等の事実が確認された場合には、当該サービス事業者等に係る指定を取消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすることができる。
(イ) 指定の取消し等を行った場合は、その旨を公示すると共に他の市町村に関係がある場合は、関係のある保険者等に情報の提供を行うことができるものとする。
(ウ) 指定の全部又はその一部の効力の停止を行うに当たっては、行政手続法第13条第1項第2号に規定する弁明の機会を付与するものとする。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、この規定は適用しない。
(エ) 指定の取消しを行うに当たっては、行政手続法第13条第1項第1号に規定する聴聞を実施するものとする。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、この規定は適用しない。
(2) 改善命令、指定の取消し等に対する教示
ア 改善命令、指定の取消し等を行った場合に不服がある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、南阿蘇村長に対して審査請求をすることができるものとする。ただし、処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合はこの限りではないものとする。
イ 改善命令、指定の取消し等については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に南阿蘇村(訴訟において南阿蘇村を代表する者は南阿蘇村長とする。)を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができるものとする(処分の日の翌日から起算して1年を経過した場合はこの限りではないものとする。)。ただし、審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に処分の取消し訴えを提起することができるものとする。
(3) 監査の結果、保険給付の全部又は一部について生じる経済上の措置については、次のとおりとする。
ア 改善勧告に至らない場合については、実地指導に準じて過誤調整とする。
イ 勧告、命令、指定の取消し等を行った場合については、法第22条第3項の規定に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うものとする。また、命令、指定取消し等を行った場合については、返還金に法第22条第3項の規定に基づく加算金を支払わせるものとする。
ウ 過誤調整や返還金に伴って、介護給付等を受けた要介護者等の支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、要介護者等に返還するようサービス事業者等に対して指導するものとする。
(国への報告)
第16条 健康推進課は、法第197条第1項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、厚生労働省に報告を行うものとする。
(その他)
第17条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。
附則
(施行期日)
1 この告示は、平成23年10月1日から施行する。
附則(平成28年4月1日告示第19号)
この告示は、平成28年4月1日から施行する。
