教育長	局　長	次　長	主幹・係長	主査・主事	係		学校長	係	
									
様式第1号(第2条関係)
村立小中学校施設利用許可申請書
利用施設	学校	体育館（第１　・　第２）（半面　・　全面）	
	グラウンド（全面）　　武道場（半面　・　全面）	
利用備品名		
目的	※詳細にお願いします。	
人員	合計　　　　　　人　（内、村内　　　　　　人、村外　　　　　　人）（就学前　　　　人、
小中学生　　　人、高校生～３０代　　　人、４０～５０代　　　人、６０代以上　　　人）	
期日	年　　月　　日（　　）～　　　　年　　月　　日（　　）
　　　　時　　分　～　　　時　　分	(　　　　時間／日)
（　　　　　円／日）	
	※複数日ある場合：	
上記のとおり利用許可くださるよう申請します。
なお、利用に当たっては、条例及び規則を遵守いたします。
また、許可後に学校行事や村行事を優先することに異議ありません。

所属団体：クラブ南阿蘇・体育協会・文化協会・その他
　　　　　　年　　月　　日　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
南阿蘇村教育委員会　　様　　　　責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
南阿蘇村立小中学校長　様　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

村立小中学校施設利用許可書
利用施設		
目的		
使用上の注意	
○学校施設は、本来、児童生徒の教育のために使用する学校施設を法令に基づいて、若しくは教育委員会及び校長の同意を得て、学校教育以外に使用するため、条例及び規則を遵守しない場合には、以後の貸し出しを行わないものとする。	
上記のとおり許可する。
年　　　月　　　日　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

責任者及び団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
南阿蘇村教育委員会　　　　　　　　　　　　　　印

南阿蘇村立小中学校長　　　　　　　　　　　　　印