Title: 様式第1号(第2条関係)
Author: Digital
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様式第1号(第3条関係)

南阿蘇村白水B＆G海洋センター利用（変更）許可申請書
令和　　　年　　　月　　　日　
　　南阿蘇村教育委員会　
申請者　 利用団体名
　　　　住所
氏名
電話番号

次のとおり利用したいので、南阿蘇村白水B＆G海洋センター条例施行規則第2条の規定により申請します。
| 利用目的 | |
| 利用人員 | 合計　　　　　人　（内　村内　　　　人、村外　　　　人） |
| （内 訳） | (未就学　　人,小中学生　　人,高校生～30代　　人,40～50代　　人,60代以上　　人) |
| 利用日時 | 年　　 月　　 日( 　曜)から　　　年　　 月　　 日(　 曜)まで 　　時　　　分から　　　時　　　分まで |
| | ※複数日ある場合（　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） |
| 利用場所 | |
| 使用料 | 村 内 | 小・中学生、高校生　　　　　円×　　　　人＝　　　　　円 一般　　　　　　　　　　　　円×　　　　人＝　　　　　円 |
| | 村 外 | 小・中学生、高校生　　　　　円×　　　　人＝　　　　　円 一般　　　　　　　　　　　　円×　　　　人＝　　　　　円 |
| 借用物品 | |

その他参考となるべき事項
（所属する団体に〇をつけてください）  体育協会・文化協会・クラブ南阿蘇・その他

南阿蘇村白水B＆G海洋センター利用（変更）許可書 |

上記の申請について、利用を許可します。
　　   　 年　　 月　　 日　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　責任者及び団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
南阿蘇村教育委員会　　　　　　　　　　　　　印