様式第1号(第2条関係)
白水武道場利用（変更）許可申請書
令和　　　年　　　月　　　日　
　　南阿蘇村教育委員会　
申請者　 利用団体名
　　　　住所
氏名
電話番号	
　次のとおり利用したいので、南阿蘇村体育館等条例施行規則第2条の規定により申請します。	
　	利用目的			
	利用人員	合計　　　　　人　（内　村内　　　　人、村外　　　　人）		
	（内 訳）	(未就学　　人,小中学生　　人,高校生～30代　　人,40～50代　　人,60代以上　　人)		
	利用日時	　　　年　　 月　　 日( 　曜)から　　　年　　 月　　 日(　 曜)まで
　　時　　　分から　　　時　　　分まで　		
		※複数日ある場合（　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	利用場所	武道場		
	使用料	円／時間×	（利用時間  　　　時間）	＝　　　　　　　円／日		
	借用物品			
	その他参考となるべき事項
（所属する団体に〇をつけてください）  体育協会・文化協会・クラブ南阿蘇・その他  

白水武道場利用（変更）許可書		
上記の申請について、利用を許可します。
　　   　 年　　 月　　 日　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　責任者及び団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

南阿蘇村教育委員会　　　　　　　　　　　　　印