様式第５号(第８条関係)

南阿蘇村放課後児童クラブ利用料減免申請書

令和　　年　　月　　日

南阿蘇村長　　　　様

住所　南阿蘇村大字　　　　　　　　　
保護者　氏　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
（昼間連絡の取れる番号）

　下記のとおり、放課後児童クラブ利用料の減免を申請します。
フリガナ		性　別	学年(利用時)	
児童名		男・女	年生	
児童クラブ名
（クラブ名に○印）	（ 南阿蘇西・白水・久木野 ）放課後児童クラブ	
減免額	利用料　　　　　円を　　　月分から　　　　　　円に減額	
減免理由	1　同時入所世帯（　　人目）
2　生活保護受給世帯
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
添付書類		
※担当者記入欄	
受付		減免の可否	可　・　否		
			
		決定日	年　　月　　日	
		通知日	年　　月　　日	

※対象者が2名以上の場合は、お手数ですがコピーしてください。