様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
（あて先）南阿蘇村長

	申請者　　住　所　南阿蘇村大字　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　  　　　

南阿蘇村いきいき入浴補助券交付申請書

南阿蘇村いきいき入浴補助券交付要綱第2条（※）に規定する入浴補助券の交付対象となるので、次のとおりを申請します。

　申請者及び同一世帯（住所）の対象者
対 象 者	フリガナ		申請枚数	
	氏　名	□	申請者と同じ	枚	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日		
対 象 者	フリガナ		申請枚数	
	氏　名		枚	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日		
対 象 者	フリガナ		申請枚数	
	氏　名		枚	
	生年月日	　 　 　年　　　月　　　日		
※	南阿蘇村いきいき入浴補助券交付要綱第2条（交付対象者）
　(1)南阿蘇村に住所を有し、助成を受けようとする年度の3月31日における年齢が70歳以上の者
(2)介護保険料を滞納していない者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【健康推進課　確認欄】
□ 本人確認証提示… 運転免許証、健康保険証、介護保険証、その他（　　　　　　　　　　　）
□ 住所確認　  □ 生年月日確認　　□介護保険料納付確認