様式第８号(第１０条関係)

南阿蘇村高齢者通いの場づくり事業費補助金請求書　( 概算払・精算払 )
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（あて先）南阿蘇村長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　(申請者)　団体名
　　　　　　　　　　　　　　 　　 　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定の通知があった南阿蘇村高齢者通いの場づくり事業費補助金補助金として、下記の金額を交付されるよう南阿蘇村高齢者通いの場づくり事業費補助金交付要綱第１０条の規定により請求します。

記

１　交付確定(決定)額　　　金　　　　　　　　　円
２　既交付額　　　　　　　金　　　　　　　　　円
３　今回交付請求額　　　　金　　　　　　　　　円
　　　　　　　　４　残　額　　　　　　　　金　　　　　　　　　円
　　　　　　　　 ５  振込先

金融機関名	

支店名	

口座種目	
１　普通　　２当座	

口座番号	

カナ	

口座名義人名