様式第１号(第７条関係)

危険空き家等事前調査申込書

年　　月　　日

（あて先）南阿蘇村長

申込者　住　　所　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　南阿蘇村空き家等除却促進補助金交付要綱第７条の規定による申込みをしたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、判定のため当該空き家の敷地に立ち入り、調査及び写真撮影することについて承諾します。

空き家の所在地	　南阿蘇村	
空き家の所有者
又は共有者	住　所：

氏　名：
 
申請者との関係：	

添付書類
１　位置図（付近見取図）
２　配置図（方位、敷地形状、空家等定着物（母屋、離れ、倉庫等の建築物、門・塀、樹木）、入口等の位置を記入。また、除却しない定着物がある場合はその対象を明示し、理由を記載）
３　現況写真（２面以上）
４　その他村長が必要とする書類