様式第1号(第7条関係)
南阿蘇村複合施設ＬＯＯＰみなみあそ利用（変更）許可申請書
令和　　　年　　　月　　　日　
　　南阿蘇村教育委員会　
申請者　利用団体名
　　　　住所
氏名　　　　　　　      　
電話番号	
　　次のとおり利用したいので、南阿蘇村複合施設ＬＯＯＰみなみあそ条例施行規則第7条の規定
により申請します。	

　	利用目的			
	利用人員	合計　　　　　人　（内　村内　　　　人、村外　　　　人）		
	（内 訳）	(未就学　　人,小中学生　　人,高校生～30代　　人,40～50代　　人,60代以上　　人)		
	利用日時	　　　年　　 月　　 日( 　曜)から　　　年　　 月　　 日(　 曜)まで
　　時　　　分から　　　時　　　分まで		
		※複数日ある場合（　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	利用場所	フリールームＡ	フリールームＢ	フリールームＤ		
	使用料	円／時間×	（利用時間　　　時間）	＝　　　　　　　円／日		
	借用物品			
	備考	(所属団体に○をつけてください) クラブ南阿蘇・体育協会・文化協会・その他		
	利用条件	１ 利用後は整理、清掃を必ず行うこと。
２ ＬＯＯＰみなみあそを利用中に、施設を損傷し、又は滅失した場合は損害を賠償させることがある。
３ 条例及び規則等に違反したと認めた場合は利用を取消すことがある。
４ 村主催等特別な行事を緊急に実施する場合が生じた時は委員会の職権により変更することがある。		
	
南阿蘇村複合施設LOOPみなみあそ利用（変更）許可書	
上記の申請について、利用を許可します。
　　   　 年　　 月　　 日　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　責任者及び団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

南阿蘇村教育委員会　　　　　　　　　　　　　印