村　長	副村長	総務課長	課長補佐	主幹	係長	係	
							
防犯灯設置要望書
                                               　　　　 令和　　年　　月　　日
  南阿蘇村長　様

                              申請者代表（区長）
                                    住　所  　阿蘇郡南阿蘇村大字　　　　　　　　　　
                                    氏　名　　　　　　区長　　　　　　　　　　　　㊞

【要望理由】

 【要望箇所名】
	【要望施設及び器機等】
　	

 【現場略図】

　	
【設置場所が私有地の場合地権者の承諾】
◎地権者住所：
◎氏　　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
【電気料金振替口座】
◎金融機関名　　　　　　　　　　　　　　
◎口座名義
◎口座番号	
※　添付書類　　　現況写真　・　位置図