様式第５号(第８条関係)

南阿蘇村放課後児童クラブ利用料減免申請書

令和　　年　　月　　日

(あて先)南阿蘇村長

住所　南阿蘇村大字　　　　　　　　　
保護者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
（昼間連絡の取れる番号）

　下記のとおり、放課後児童クラブ利用料の減免を申請します。
フリガナ		学年(利用時)	
児童名		年生	
児童クラブ名
（クラブ名に○印）	（ 南阿蘇西・白水・久木野 ）放課後児童クラブ	
減免額	利用料　　　　　円を　　　月分から　　　　　　円に減額	
減免理由	1　同時入所世帯（　　人目）
2　生活保護受給世帯
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
添付書類		
※担当者記入欄	
受付		減免の可否	可　・　否		
			
		決定日	年　　月　　日	
		通知日	年　　月　　日	

様式第５号(第８条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記入例】

南阿蘇村放課後児童クラブ利用料減免申請書

令和　〇年　〇月　〇日

(あて先)南阿蘇村長

住所　　　南阿蘇村大字○○　　　　　　　
保護者　氏　　名　　　　　南阿蘇　太郎　　　　　　
電話番号　　　　　000-1234-5678　　　　　　
（昼間連絡の取れる番号）

　下記のとおり、放課後児童クラブ利用料の減免を申請します。
フリガナ	みなみあそ　じろう	学年(利用時)	
児童名	南阿蘇　二郎	1年生	
児童クラブ名
（クラブ名に○印）	
（ 南阿蘇西・白水・久木野 ）放課後児童クラブ	
減免額	利用料　4,000円を　　4月分から　　3,000円に減額	
減免理由	1　同時入所世帯（　2　人目）
2　生活保護受給世帯
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
添付書類		
※担当者記入欄	
受付		減免の可否	可　・　否		
			
		決定日	年　　月　　日	
		通知日	年　　月　　日