様式第2号(第6条、第7条関係)
地下水採取(変更)　許可申請（届出）書
　　年　　月　　日　

　（あて先）南阿蘇村長

住所
電話
申請者(名称及び代表者氏名)

　南阿蘇村地下水保全に関する条例第６条（第８条）の規定により次のとおり許可申請（届出）書を提出します。	
工事又は事務所の住所		
井戸の設置場所		
新設、用途変更、設備変更等の別	1　新設　　2　用途変更　　3　設置変更	該当するものに○印を付けること。	
地下水使用目的と使用量	目的	m3／日	
地下水使用の理由		
井戸の大きさ	1　口径	Mm	・吐出口のパイプ口径4.92cm（1.96in）（農業用の場合は7.98cm（3.14in））を超える場合には、表題及び本文の「届出」を、それ以外の口径は「許可申請」を消すこと。※１	
	2　深さ(地表下)	m		
	3　ストレーナーの位置(地表下)	m		
揚水機	1　吐出口のパイプ口径	吋(mm)		
	2　定格出力	KW		
	3　揚水能力	l／分		

許可要件 

該当するものの□に✓をけること。
	□ 井戸の設置場所が地下水採取の禁止地域でないこと。※２
□ 水質又は水温について特別の条件を必要とする事業の用に供するための地下水採取であること。
□ 地下水に代わる他の水源の確保が著しく困難であること。
□ 採取量が日量3,000トン以下であること。
□ 既存の井戸と設置しようとする井戸との間隔が300メートル以上であること。※３	・「許可申請」に該当する場合は、原則として、全ての□に✓が付かなければ許可しない。
・「届出」に該当する場合でも禁止地域内での設置は認められない。	
【備考】
　※１ 「許可申請」に該当する場合には２箇月前までに、「届出」に該当する場合には、30日前までに本書を提出すること。
※２　禁止地域は、熊本名水百選選定湧水地(お池水源及び塩井社水源を含む。)を中心に半径300m以内の地域をいう。
※３　井戸の設置場所から300メートル以内の既存の井戸の有無及び吐出口口径については、採取者で確認を行うこと。
【添付書類】
１　井戸の位置図、構造図その他村長が定める図面を添付すること。
２　「許可申請」に該当する場合には、位置図には300メートル以内の井戸（及び用途）の箇所についても記入すること。
３　本書と添付書類の記載事項に相違がある場合には、事務局で本書の補正を行う場合がある。