様式第6号(第6条関係)
母子父子医療費助成金支給申請書
　　年　　月　　日
　　南阿蘇村長　様
　申請者　住　所　南阿蘇村大字　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先

　　　年　　月分医療費の給付を受けたく申請します。
申請者が記入する欄	申請額	円	加入保険	被保険者氏名	　	
	受給資格証記号番号	　		保険証記号番号	　	
				保険名	　	
	受診者	氏名	　	同一世帯員で当該月に医療を受けた者の氏名	　	
		生年月日	　			

医療機関等で記入する欄	診療(調剤)報酬証明　　＊入院時食事療養費を除く。	
	診療月　　　　　　　　年　　月分　　　　患者氏名	
	診療実日数	左の内入院日数	　左記の金額を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
医療機関
　所在地
　名称
　氏名　　　　　　　　　　印	
	日	日		
	総診療点数	点		
	診療報酬一部負担金受領額
(入院時食事療養費に係る定額負担金を除く。)
円		
	調剤報酬一部負担金受領額

円	　左記の金額を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
調剤薬局
　所在地
　名称
　氏名　　　　　　　　　　印	

市町村	給付決定額	
	一部負担額A	附加給付額B	給付額A－B	
	円	円	円	
※　申請書提出の際は必ず受給資格証をご持参ください。