【情報】介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定について 最終更新日:2024年2月2日 印刷 指定申請様式 申請書提出書類一覧(訪問型)(エクセル:12.3キロバイト) 申請書提出書類一覧(通所型)(エクセル:12.6キロバイト) 様式1 指定申請書(エクセル:26.1キロバイト) 付表1 記載事項(訪問型)(エクセル:47.5キロバイト) 付表2 記載事項(通所型)(エクセル:52キロバイト) 様式2-1 管理者経歴書(エクセル:32キロバイト) 様式2-2 サービス提供責任者(訪問事業責任者)経歴書(エクセル:32キロバイト) 様式3 体制等に関する届出書(エクセル:40キロバイト) 様式4-1 体制状況一覧表(訪問型)(エクセル:30.5キロバイト) 様式4-2 体制状況一覧表(通所型)(エクセル:30.5キロバイト) ◎参考様式 参考様式1 平面図(エクセル:29.5キロバイト) 参考様式2 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:28キロバイト) 参考様式3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:34.5キロバイト) 参考資料4 介護保険法第115条の45の5第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:37キロバイト) ◎その他(変更、休止等) 様式5 変更届出書(ワード:38キロバイト) 様式6 廃止・休止・再開届出書(ワード:15.7キロバイト) 手続き方法(1)提出期限 新規指定の場合・・・事業開始予定月の前々月末日まで 指定更新の場合・・・指定有効期限の30日前まで(2)提出先 南阿蘇村 健康推進課 高齢者支援課係(3)提出方法 窓口持参又は郵送利用申請様式 基本チェックリスト(エクセル:21.5キロバイト) 総合事業利用申請書(ワード:20.5キロバイト) 介護予防サービス計画作成・依頼届出書(ワード:24.5キロバイト)